Príloha č. 1
Čestné vyhlásenie obce k poskytnutiu finančných prostriedkov 
z  NP TSP

Obec ..........................(názov obce, sídlo), .................... (IČO)  v zastúpení: ........................ (titul, meno, priezvisko štatutárneho orgánu), týmto na účely poskytnutia finančných prostriedkov na základe Zmluvy o spolupráci č. ........ (ďalej len Zmluva), uzatvorenej medzi Fondom sociálneho rozvoja a obcou v rámci implementácie národného projektu Terénna sociálna práca v obciach

čestne vyhlasuje,

že v období od .............. do ................. v obci................ skutočne vykonávalo terénnu sociálnu prácu v zmysle Zmluvy ............... pracovníkov, a to ................. terénnych sociálnych pracovníkov a ............ asistentov terénnych sociálnych pracovníkov, ktorí odpracovali z celkových .............(uviesť počet pracovných dní v mesiaci) dní nasledovný počet dní:
Terénny sociálny pracovník:
1.	meno, priezvisko: .................. dní. Zároveň čerpal/a ..... dní dovolenky, ..... dní OČR, ..... dní PN. 
Asistent terénneho sociálneho pracovníka 
1.	meno, priezvisko .................... dní. Zároveň čerpal/a ...... dní dovolenky, ....dní OČR, ..... dní PN.

Obec si je vedomá právnych dôsledkov nepravdivého vyhlásenia o skutočnostiach uvedených v tomto čestnom vyhlásení vrátane trestnoprávnych dôsledkov.
Obec berie na vedomie, že uvedenie nepravdivých informácií v tomto čestnom vyhlásení je možné považovať za podstatné porušenie Zmluvy o spolupráci.

Meno a priezvisko, titul:		
Funkcia:		
Podpis a pečiatka:		
Dátum a miesto:		

Prílohy :
Výplatné pásky meno, priezvisko