Ministerstvo práce, sociálnych vecí a rodiny SR

Žiadosť o poskytnutie nenávratného finančného príspevku

Operačný program:		
Žiadateľ:		
Názov projektu:		
Kód výzvy:		
Identifikátor žiadosti o NFP:		
Celkové oprávnené výdavky projektu:		
Požadovaná výška NFP:		
Kód žiadosti o NFP:		

1. Identifikácia žiadateľa	
Obchodné meno/názov: 	
Sídlo: Obec, ulica, číslo, PSČ,  	
Štát: 	
IČO:	
DIČ:	
IČZ: žiadateľ vyplní identifikačné číslo zamestnávateľa pridelené Sociálnou poisťovňou  (platí v prípade, ak je žiadateľ  prihlásený v registri zamestnávateľov v príslušnej pobočke Sociálnej poisťovne ako zamestnávateľ na účely sociálneho  poistenia)	
Platiteľ DPH: áno/nie	IČ DPH:	
Právna forma:	
Štatutárny orgán: v prípade kolektívneho štatutárneho orgánu uvedie žiadateľ údaje za všetkých členov, v prípade viacerých fyzických osôb oprávnených konať za spoločnosť (konatelia, komplementári, spoločníci) uvedie žiadateľ všetky takéto osoby tak ako je uvedené v aktuálnom výpise z obchodného registra.	
Titul	Meno	Priezvisko	Titul za menom	

2. Identifikácia organizačnej zložky zodpovednej za realizáciu projektu	
Názov: vypĺňa sa v prípade, ak za žiadateľa s právnou subjektivitou bude vecný výkon realizácie zabezpečovať organizačná zložka, ktorá vystupuje samostatne ale nemá vlastnú právnu subjektivitu (napr. úrady práce, fakulta univerzity, odštepný závod bez právnej subjektivity a pod.)	
Sídlo: Obec, ulica, číslo, PSČ	
Identifikácia zástupcov: vyplnia sa údaje o osobe/osobách oprávnenej/oprávnených konať v mene organizačnej zložky zodpovednej za realizáciu projektu	
Titul	Meno	Priezvisko	Titul za menom	

3. Komunikácia vo  veci žiadosti	
Kontaktné údaje  a adresa na doručovanie písomností: žiadateľ uvedie jednu alebo viac osôb, ktorým budú doručované písomnosti a informácie v konaní o žiadosti o NFP a uvedie adresu, na ktorú majú byť doručované písomnosti (akékoľvek písomnosti sa budú doručovať výlučne na adresu uvedenú v tejto časti)	
Kontaktná osoba: možnosť uvedenia viacerých kontaktných osôb a viacerých údajov v tabuľke	
Titul	Meno	Priezvisko	Titul za menom	Subjekt	
 	 	 	 	Prijímateľ alebo partner	
Adresa na doručovanie písomností: Obec, PSČ, ulica, číslo	
e-mail:	telefón	

4. Identifikácia partnera	
Obchodné meno/názov: 	
Sídlo: Obec, ulica, číslo, PSČ, 	
Štát:	
IČO:	
DIČ:	
IČZ: identifikačné číslo zamestnávateľa pridelené Sociálnou poisťovňou  (v prípade, ak je žiadateľ prihlásený v registri zamestnávateľov v príslušnej pobočke Sociálnej poisťovne ako zamestnávateľ na účely sociálneho  poistenia)	
Platiteľ DPH: áno/nie	IČ DPH:	
Právna forma:	
Štatutárny orgán: v prípade kolektívneho štatutárneho orgánu uvedie žiadateľ údaje za všetkých členov, v prípade viacerých fyzických osôb oprávnených konať za spoločnosť (konatelia, komplementári, spoločníci) uvedie žiadateľ všetky takéto osoby	
Titul	Meno	Priezvisko	Titul za menom	

5. Identifikácia projektu	
Názov projektu:	
Žiadateľ uvedie názov projektu, ktorý má byť predmetom realizácie v prípade schválenia žiadosti o NFP	
Kód ŽoNFP:	
	
Výzva:	
Systém automaticky vyplnení číslo a názov výzvy	
Operačný program:	
	
Prioritná os: 	
Systém automaticky vyplní. 	
Špecifický cieľ:	
Žiadateľ si vyberie špecifický cieľ v nadväznosti na výzvu/vyzvanie. V prípade, ak je ŽoNFP relevantná k viacerým špecifickým cieľom, údaje za celú tabuľku č. 5 sa opakujú za každý špecifický cieľ.	
Kategórie regiónov:	
Rozvinuté / Menej rozvinuté (sekcia sa netýka projektov financovaných z KF, ENRF a EÚS)
	
Oblasť intervencie:	
Žiadateľ vyberá z ponúkaného číselníka 	
Hospodárska činnosť:	
Žiadateľ vyberá z číselníka Hospodárskych činností
	
Typ územia:	
Žiadateľ vyberá z číselníka Území (mestská, horská...)
	
Forma financovania:	
Žiadateľ vyberá z ponúkaných možností
	
Projekt s relevanciou k Regionálnym investičným územným stratégiám: áno/nie	
Projekt s relevanciou k Udržateľnému rozvoju miest: áno/nie	
Identifikácia príspevku k horizontálnemu princípu Udržateľný rozvoj:	
Automaticky vypĺňané relevantné ciele horizontálneho princípu Udržateľný rozvoj v nadväznosti na vybrané typy aktivít v ŽoNFP	
Identifikácia príspevku k princípu podpory rovnosti mužov a žien a nediskriminácia5:	
V prípade, ak ide o projekt zameraný na podporu konkrétnej cieľovej skupiny vyberanej z číselníka v tabuľke č. 8 (popis cieľovej skupiny), automaticky je vyplnený nasledovný text: 
Projekt je priamo zameraný na znevýhodnené skupiny.
V prípade, ak ide o projekt, ktorý nie je priamo zameraný na podporu znevýhodnených skupín, automaticky je vyplnený nasledovný text:
Projekt je v súlade s princípom podpory v rámci Horizontálneho princípu Rovnosť mužov a žien a Horizontálneho princípu Nediskriminácia.	

6. Miesto realizácie projektu
Žiadateľ definuje miesto realizácie projektu na najnižšiu možnú úroveň. V prípade investičných projektov sa miestom realizácie projektu rozumie miesto fyzickej realizácie, t.j. miestom realizácie projektu sa rozumie miesto, kde budú umiestnené a využívané výstupy investičných aktivít projektu. V prípade projektov, ktoré nemajú jednoznačne definovateľné investičné výstupy sa miestom realizácie rozumie miesto, kde sa realizuje prevažná časť aktivít projektu a kde sú prevažne využívané výsledky projektu. V prípade projektov zasahujúcich celé územie SR sa miesto realizácie projektu uvádza na úroveň všetkých regiónov vyšších územných celkov. V ostatných prípadoch sa miesto realizácie uvádza na tú úroveň, ktorá je jednoznačne určiteľná, napr. ak miesto realizácie je v dvoch obciach, je potrebné uviesť všetky obce dotknuté fyzickou realizáciou projektu.	
Štát	Región (NUTS II):	Vyšší územný celok (NUTS III):	Okres (NUTS IV):	Obec:	

7. Popis projektu	
Stručný popis projektu	
Žiadateľ popíše stručne obsah projektu – abstrakt (v prípade schválenia bude tento rozsah podliehať zverejneniu podľa § 48 zákona č. 292/2014 Z.z.), nakoľko táto časť je limitovaná. Obsah projektu obsahuje stručnú informáciu o zameraní a cieľoch projektu, aktivitách, cieľovej skupine (ak relevantné), mieste realizácie a merateľných ukazovateľoch projektu (max. 2000 znakov). 	
7.1 Popis východiskovej situácie	
Žiadateľ popíše východiskovú situáciu vo vzťahu k navrhovanému projektu, resp. vstupoch ktoré ovplyvňujú realizáciu projektu	
7.2 Spôsob realizácie aktivít projektu	
Žiadateľ popíše spôsob realizácie aktivít projektu, vrátane vhodnosti navrhovaných aktivít s ohľadom na očakávané výsledky. V prípade relevantnosti, žiadateľ zahrnie do predmetnej časti aj popis súladu realizácie projektu s regionálnymi stratégiami a koncepciám štátu a Európskej únie, príp. iné. 	
7.3 Situácia po realizácii projektu a udržateľnosť projektu	
Žiadateľ popíše situáciu po realizácii projektu a čakávané výsledky a posúdenie navrhovaných aktivít z hľadiska ich prevádzkovej a technickej udržateľnosti, resp. udržateľnosti výsledkov projektu.	
7.4 Administratívna a prevádzková kapacita žiadateľa	
Žiadateľ uvedie popis za účelom posúdenia dostatočných administratívnych a prípadne odborných kapacít žiadateľa (a partnera) na riadenie a odbornú realizáciu projektu a zhodnotenie skúseností s realizáciou obdobných/porovnateľných projektov k originálnym aktivitám žiadateľa.

Pozícia odborného personálu a administratívneho / obslužného personálu musí byť zhodná s pozíciou uvedenou v rozpočte projektu. 

Pozn.: Žiadateľ v prílohe č. 15 výzvy uvedie doplňujúce informácie k tejto časti a síce:
1. Realizované projekty žiadateľom o NFP za posledné štyri roky; 
2. Prehľad obstaraného interiérového vybavenia, výpočtovej techniky, prevádzkové stroje, prístroje, zariadenie, technika a náradie, špeciálne stroje, prístroje, zariadenie technika a náradie (skupina oprávnených výdavkov 112) resp. kapitálový majetok (skupina oprávnených výdavkov 022/029) z prostriedkov fondov EÚ  za posledné štyri roky;
3. Personálne zabezpečenie projektu;
4. Finančná situácia žiadateľa.

8. Popis cieľovej skupiny
(relevantné v prípade projektov spolufinancovaných z prostriedkov ESF):	
Žiadateľ vyberie z ponúkaného číselníka identifikáciu tej cieľovej skupiny, ktorá bude priamo zapojená do realizácie projektu a ktorá bude priamo profitovať z realizácie navrhovaného projektu. Na výber budú iba tie oprávnené cieľové skupiny/cieľová skupina, ktoré sú  zadefinované v podmienkach poskytnutia pomoci v rámci vyzvania. 	

9. Harmonogram realizácie aktivít	
Žiadateľ v tejto časti uvedie plánované časové obdobie, počas ktorého sa má hlavná aktivita / podaktivita (súhrn konkrétnych činností projektu) zrealizovať.	
Celková dĺžka realizácie aktivít projektu (v mesiacoch):	Automaticky vyplnené 	
Subjekt: 
(žiadateľ, resp. partner – v závislosti od relevancie; tabuľka sa opakuje za počet relevantných subjektov)	
Hlavné aktivity projektu	Typ aktivity	Začiatok realizácie aktivity 	Koniec realizácie aktivity	
Žiadateľ uvedie hlavné aktivity projektu.

Jedna hlavná aktivita projektu môže byť priradená iba k jednému typu aktivít. Jeden typ aktivity môže byť priradený k viacerým hlavným aktivitám projektu

	Žiadateľ vyberá z preddefinovaného číselníka v súlade s podmienkami oprávnenosti aktivít vo výzve/vyzvaní, ktorý vychádza z typov aktivít zadefinovaných v príslušných častiach jednotlivých prioritných osí3 v dokumente OP ĽZ (ako príklady aktivít).	Žiadateľ uvedie mesiac a rok začiatku každej aktivity projektu

	Žiadateľ uvedie mesiac a rok konca každej aktivity projektu

	
Podporné aktivity			
Predvyplnená len 1 Aktivita - "Podporné aktivity" 
Žiadateľ v rámci podporných aktivít zahŕňa aktivity financované z nepriamych výdavkov projektu
	Žiadateľ uvedie mesiac a rok začiatku podporných aktivít projektu
	Žiadateľ uvedie mesiac a rok konca podporných aktivít projektu

10.1. Aktivity projektu a očakávané merateľné ukazovatele	
Subjekt: 
(žiadateľ, resp. partner – v závislosti od relevancie; tabuľka sa opakuje za počet relevantných subjektov)	
Typ aktivity: v súlade s podmienkami oprávnenosti aktivít vo výzve/vyzvaní (automaticky vyplnené podľa údajov zadaných v tab. č. 9)	
Názov hlavnej aktivity projektu č. 1: Žiadateľ uvedie hlavné aktivity projektu, ktoré navrhuje realizovať. Žiadateľ definuje aktivity v takej štruktúre, aby ich realizáciou bolo zabezpečené dosiahnutie konkrétnych merateľných ukazovateľov výstupu, ktoré sú k týmto aktivitám priraďované (automaticky vyplnené podľa údajov zadaných v tab. č. 9)	
Špecifický cieľ: Automaticky vyplnené s ohľadom na vybraný typ aktivity v tab. č. 9)
Špecifický cieľ/ciele uvedené vo vyzvaní sú určené podľa príslušných špecifických cieľov zodpovedajúcich jednotlivým investičným prioritám v tab. č. 2 a bližšie sú identifikované v príslušných častiach jednotlivých investičných priorít prioritných osí3 v dokumente OP ĽZ.	
Merateľný ukazovateľ:  Žiadateľ vyberie relevantné projektové ukazovatele, ktoré majú byť realizáciou navrhovaných aktivít dosiahnuté a ktorými sa majú dosiahnuť ciele projektu popísané v časti 7. Každá hlavná aktivita musí mať priradený minimálne jeden merateľný ukazovateľ. Rovnaký merateľný ukazovateľ môže byť priradený k viacerým aktivitám v prípade, ak sa má dosiahnuť realizáciou viacerých aktivít. Hodnotu merateľných ukazovateľov následne pomerne vo vzťahu k jednotlivým aktivitám určí žiadateľ. Každý merateľný ukazovateľ musí mať priradenú cieľovú hodnotu.	
Merná jednotka: Automaticky vyplnené	
Cieľová hodnota:	
Čas plnenia:	
	
10.2. Prehľad merateľných ukazovateľov projektu	
Kód	Názov	Merná jednotka	Celková cieľová hodnota	Príznak rizika	Relevancia k HP	
Automaticky vyplnené	Automaticky vyplnené	Automaticky vyplnené	Automaticky vyplnené	Automaticky vyplnené
	Automaticky vyplnené

11. Rozpočet projektu	
Subjekt: 
(žiadateľ, resp. partner – v závislosti od relevancie; tabuľka sa opakuje za počet relevantných subjektov)	
11.A Priame výdavky:	
V stĺpci „Skupina výdavku“ žiadateľ o NFP vyberie číslo a názov príslušnej skupiny výdavkov. 	
Typ aktivity	
	
Hlavné aktivity projektu	Celková výška oprávnených výdavkov za aktivitu	
		
Skupina výdavku (výber z číselníka oprávnených výdavkov)	Výška oprávneného výdavku	
		
11.B Nepriame výdavky:	
Číslo a názov príslušnej skupiny výdavkov podpornej aktivity projektu je zadefinovaný podľa prílohy č. 1 k MP CKO č. 6 verzia 1 Kategórie nepriamych výdavkov. 	
Podporné aktivity projektu	Celková výška oprávnených výdavkov za aktivitu	
		
Skupina výdavku (výber z číselníka oprávnených výdavkov)	Výška oprávneného výdavku	
		
11.C Požadovaná výška NFP	
Celková výška oprávnených výdavkov (EUR)	Automaticky vyplnené	
Celková výška oprávnených výdavkov pre projekty generujúce príjem (EUR)	Vypĺňa sa výlučne v prípade projektov generujúcich príjem, kedy žiadateľ uvedie výšku oprávnených výdavkov na základe výsledkov finančnej analýzy 
	
Percento spolufinancovania zo zdrojov EU a ŠR (%)	Žiadateľ uvedie zodpovedajúce % spolufinancovania v súlade s pravidlami Stratégie financovania EŠIF pre programové obdobie 2014 – 2020	
Žiadaná výška nenávratného finančného príspevku (EUR)	 Automaticky vyplnené	
Výška spolufinancovania z vlastných zdrojov žiadateľa (EUR)	 Automaticky vyplnené	

12. Verejné obstarávanie	
Názov VO	
Žiadateľ uvedie aké verejné obstarávania sa plánujú realizovať (aký tovar/služba/práca bude predmetom verejného obstarávania) v rámci projektu a identifikuje druh obstarávania (postupy vo VO), ktorý bude v rámci daného verejného obstarávania realizovaný. V prípade, ak je verejné obstarávanie už vyhlásené alebo zrealizované, žiadateľ uvedie názov tohto verejného obstarávania. Uvedenú informáciu žiadateľ uvedie v časti Poznámka a identifikuje toto VO číslom oznámenia o vyhlásení VO, číslom výzvy na predloženie ponúk, resp. číslo zákazky realizovanej prostredníctvom elektronického trhoviska. RO je oprávnený vo výzve stanoviť limit pre VO, ktorý je povinný žiadateľ v ŽoNFP uviesť (napr. VO od podlimitných zákaziek vyššie). V prípade, ak je podmienkou poskytnutia príspevku podmienka mať zrealizované VO, ktoré je overované v procese konania o ŽoNFP, v tejto časti sa uvádzajú údaje za všetky plánované aj zrealizované VO, pričom sekcia ,,Verejné obstarávanie“ umožní overiť, či hodnota VO predstavuje podmienku 30% z hodnoty NFP a teda či takéto VO musí byť zrealizované a podlieha overeniu v procese konania o ŽoNFP.
	
Opis predmetu VO	
Žiadateľ stručne uvedie opis predmetu VO	
Celková hodnota zákazky	Metóda podľa finančného limitu	Postup obstarávania	Stav VO	Začiatok VO	Ukončenie VO	
Žiadateľ uvedie odhadovanú hodnotu zákazky v prípade plánovaného VO, ktoré nebolo ešte vyhlásené. V prípade VO, ktoré bolo vyhlásené sa uvádza predpokladaná hodnota zákazky. V prípade ukončeného VO žiadateľ uvedie výslednú zazmluvnenú cenu.
Hodnota sa uvádza za celé verejné obstarávania bez ohľadu na skutočnosť, či bolo vykonané celé výlučne len pre účely projektu.	Pri vyplňovaní elektronického formulára ŽoNFP prostredníctvom verejnej časti ITMS2014+ (Portál ITMS) je v ponuke rolovacie pole, z ktorého žiadateľ vyberá prislúchajúci kód podľa zvolenej metódy finančného limitu. 
Usmernenie RO N1/2015 predkladaniu dokumentov  k VO	Pri vyplňovaní elektronického formulára ŽoNFP prostredníctvom verejnej časti ITMS2014+ (Portál ITMS) je v ponuke rolovacie pole, z ktorého žiadateľ vyberá prislúchajúci kód podľa zvoleného postupu VO.
 
Usmernenie RO N1/2015 predkladaniu dokumentov  k VO 	Žiadateľ vyberie z prednastavených možností stavu VO ku dňu predloženia ŽoNFP (proces VO nezačatý, VO v príprave, VO vyhlásené, VO po predložení ponúk pred podpisom zmluvy s úspešným uchádzačom, VO po podpise zmluvy s úspešným uchádzačom)

	Uvádza sa predpokladaný dátum vyhlásenia VO, resp. reálny dátum VO, ktoré bolo už vyhlásené	Uvádza sa predpokladaný dátum ukončenia VO, resp. reálny dátum podpisu zmluvy s úspešným uchádzačom v prípade ukončeného VO.	
Zoznam aktivít	
Aktivita	Z toho hodnota na aktivitu projektu	
Výber z harmonogramu aktivít (uvádzajú sa všetky aktivity, ku ktorým sa bude realizovať VO - hlavné aj podporné)	V prípade, ak je celé VO vyhlasované v plnej výške len pre účely realizácie projektu, žiadateľ uvedie sumu totožnú s celkovou hodnotou zákazky. V prípade, ak je pre realizáciu aktivity vyžívané verejné obstarávanie len z časti, uvádza sa relevantná časť hodnoty zákazky.	
Poznámka	
Textové pole. Na základe požiadavky RO môže byť v poznámke informácia o uplatňovaní sociálneho aspektu vo VO, resp. zeleného VO. 	
Sumár realizovaných a plánovaných VO
Sekcia bude automaticky vyplnená na základe údajov zadaných k jednotlivým VO	
Realizované VO:	
Počet	Suma VO pre projekt	
Automaticky vyplnené	Automaticky vyplnené	
Plánované VO:	
Počet	Suma VO pre projekt	
Automaticky vyplnené	Automaticky vyplnené	

13. Identifikácia rizík a prostriedky na ich elimináciu	
Názov rizika		
Popis rizika	Žiadateľ identifikuje hlavné riziká, ktoré by mohli mať vplyv na realizáciu projektu, priradí im relevantnú závažnosť a popíše opatrenia, ktoré sú plánované na jeho elimináciu. Automaticky je medzi riziká projektu zaradené ohrozenie nedosiahnutia plánovanej hodnoty merateľného/ých ukazovateľa/ov, ktorý/é bol/i na úrovni výzvy označený/é zo strany RO príznakom  s možnosťou identifikácie faktov (preukázania skutočností) objektívne neovplyvniteľnými žiadateľom, v prípade nenaplnenia merateľného/ých ukazovateľa/ov. 	
Závažnosť (nízka, stredná, vysoká)	 
 	
Opatrenia na elimináciu rizika		

14. Zoznam povinných príloh žiadosti o NFP
Zoznam obsahuje reálne predkladané prílohy k ŽoNFP, pričom k jednej podmienke môže prislúchať viacero príloh a naopak. Definovanie požadovaných príloh na predloženie vykoná RO pri zadávaní výzvy do ITMS2014+.	
Podmienka poskytnutia príspevku:	Príloha:	
1. Podmienka č. 1	1. Príloha č. 1	
	2. Príloha č. ..	
2. Podmienka č. 2	3. Príloha č. n	

15. Čestné vyhlásenie žiadateľa	
Ja, dolupodpísaný žiadateľ (štatutárny orgán žiadateľa) čestne vyhlasujem, že: 
•	všetky informácie obsiahnuté v žiadosti o nenávratný finančný príspevok a všetkých jej prílohách sú úplné, pravdivé a správne,
•	projekt je v súlade s princípmi podpory rovnosti mužov a žien a nediskriminácie podľa článku 7 nariadenia o Európskeho parlamentu a Rady (EÚ) č. 1303/2013 zo 17. decembra 2013, ktorým sa stanovujú spoločné ustanovenia o Európskom fonde regionálneho rozvoja, Európskom sociálnom fonde, Kohéznom fonde, Európskom poľnohospodárskom fonde pre rozvoj vidieka a Európskom námornom a rybárskom fonde a ktorým sa stanovujú všeobecné ustanovenia o Európskom fonde regionálneho rozvoja, Európskom sociálnom fonde, Kohéznom fonde a Európskom námornom a rybárskom fonde, a ktorým sa zrušuje nariadenie Rady (ES) č. 1083/2006  (ďalej len ,,všeobecné nariadenie“) a v súlade s princípom udržateľného rozvoja podľa článku 8 všeobecného nariadenia,
•	zabezpečím finančné prostriedky na spolufinancovanie projektu tak, aby nebola ohrozená jeho implementácia,
•	na oprávnené výdavky uvedené v projekte nežiadam o inú pomoc, resp. požadovanie inej pomoci je v súlade s pravidlami kumulácie ustanovenými v príslušných právnych predpisov poskytovania štátnej pomoci a na tieto výdavky v minulosti nebol poskytnutý príspevok z verejných prostriedkov ani z Recyklačného fondu,
•	spĺňam podmienky poskytnutia príspevku uvedené v príslušnej výzve,
•	údaje uvedené v žiadosti o NFP sú identické s údajmi odoslanými prostredníctvom verejnej časti portálu ITMS2014+,
•	som si vedomý skutočnosti, že na NFP nie je právny nárok,
•	som si vedomý zodpovednosti za predloženie neúplných a nesprávnych údajov, pričom beriem na vedomie, že preukázanie opaku je spojené s rizikom možných následkov v rámci konania o žiadosti o NFP a/alebo implementácie projektu (napr. možnosť mimoriadneho ukončenia zmluvného vzťahu, vznik neoprávnených výdavkov), ako aj následkov nepravdivého čestného vyhlásenia (§39 zák. č. 71/1967 Zb. o správnom konaní v znení zmien a doplnkov a § 21 ods. 1 písm. f. zákona č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení zmien a doplnkov,
•	zaväzujem sa bezodkladne písomne informovať poskytovateľa o všetkých zmenách, ktoré sa týkajú uvedených údajov a skutočností. Súhlasím so správou, spracovaním a uchovávaním všetkých uvedených osobných údajov v súlade so zák. č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov pre účely implementácie príslušného operačného programu.
S ohľadom na podmienky poskytnutia príspevku zároveň čestne vyhlasujem, že:
•	som si vedomý toho, že poskytnutie neúplných nesprávnych alebo neaktuálnych informácií a prehlásení v tomto vyhlásení môže mať za následok aj postup podľa § 46 zákona o príspevku z EŠIF, postup podľa § 39 zák. č. 71/1967 Zb. o správnom konaní v znení zmien a doplnkov a § 21 ods. 1 písm. f. zákona č. 372/1990 Zb. o priestupkoch v znení zmien a doplnkov; zaväzuje sa informovať a, ak je to možné, aj preukázať zmeny, ktoré sa týkajú jeho prehlásení, skutočností a údajov, ktoré deklaruje v tomto vyhlásení. Tieto zmeny sa zaväzuje poskytnúť včas tak, aby bolo možné predísť uzavretiu zmluvného vzťahu a realizácii zmluvných záväzkov na základe alebo vychádzajúc z nepravdivých a neaktuálnych informácií a prehlásení.
•	ako žiadateľ som nebol ja, ani môj štatutárny orgán, ani žiadny člen štatutárneho orgánu, ani prokurista/i, ani  osoba splnomocnená zastupovať ma v konaní o ŽoNFP právoplatne odsúdená za niektorý z nasledujúcich trestných činov:
a) trestný čin poškodzovania finančných záujmov ES (§261-§263 Trestného zákona) 
b) niektorý z trestných činov korupcie (§328 - § 336 Trestného zákona) 
c) trestný čin legalizácie príjmu z trestnej činnosti (§ 233 - § 234 Trestného zákona) 
d) trestný čin založenia, zosnovania a podporovania zločineckej skupiny (§296 Trestného zákona)
e) machinácie pri verejnom obstarávaní a verejnej dražbe (§ 266 až § 268 Trestného zákona).
•	zabezpečím podmienky pre uplatnenie princípu rovnakej príležitosti, tak aby nedochádzalo k vylučovaniu ľudí na základe rodu, veku, rasy, etnika, zdravotného postihnutia a pod., a to nasledovným spôsobom: 
o	pri výbere zamestnancov v rámci realizácie projektu bude dodržaný princíp rovnosti mužov a žien a nediskriminácia,
o	pri zadávaní podmienok verejného obstarávania budú podmienky definované tak, aby nedochádzalo k nerovným príležitostiam pri výbere dodávateľa (napr. horšie možnosti pre etnické menšiny, zdravotne postihnutých) a aby nedochádzalo k nerovnakému zaobchádzaniu pri finančnom ohodnotení. 
	
Titul, meno a priezvisko štatutárneho orgánu žiadateľa:	Podpis	Miesto podpisu:	Dátum podpisu: